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通讯地址

      省     市     县/区                                  

邮政编码

 

身体状况

A．  健康  B.有心脏病  C.有高血压  D.经常失眠  E.已怀孕（女性） F.其他             

特别强调：TIP培训课程安排紧凑、要求高、强度大，要求参训教师有良好的身体素质和较强的心理承受能力，因此凡患有心脏病、高血压、易失眠等不能过度劳累的人士不宜参加，怀孕期间的妇女不宜参加，以免发生意外。

紧急情况联系人

 

 与学员的关系

 

 紧急联系电话

 

学校所在地区

A.城市    B.县城     C.乡/镇集镇     D.城乡结合部    E.行政村     F.自然村

教学范围

A.幼儿园  B.小学   C.初中   D.高中   E.大学  F、进修学校（教育学院） G.其他              

所教科目

A.英语    B.兼职英语  C.其他           

职    务

A.校长    B.副校长    C.教务主任/副主任    D.年级/教研组长    E.班主任    F.教师 

教    龄

A. 1—5年   B. 6—10年  C. 11—15年  D. 16—20年  E. 21—25年  F.21年以上

职    称

A.小学高级  B.小学一级  C.小学二级  D.中学高级  E.中学一级  F.中学二级  G.其他          

目前学历

A.博士  B.硕士    C.本科    D.专科    E.中专/中师     F.高中    G.其他         

目前学历取得方式

A.全日制   B.函授   C.夜大/电大   D.脱产进修   E.自考   F.其他         

全日制学历

A.博士  B.硕士    C.本科    D.专科    E.中专/中师

全日制专业

A．英语  B.非英语（专业为：           ）

是否毕业于师范院校

A.是　B.否

英语学习

经    历

A．读本/专科时是英语专业   B．函授、夜大、电大或自考是英语专业  C．脱产进修英语专业

D．借助电视、光盘、磁带自学    E．从来没专门学过   F.其他                          

英语教学

经    历

A．毕业后一直教英语，从来没改教其它学科      B．毕业后即教英语，但同时兼教其它学科

C．毕业后先教其它学科，之后改教英语          D．还没有教过英语，打算培训后改教英语

以往参加脱

产培训情况

A．从未参加过任何脱产培训  B．参加过国家级课改通识脱产培训   C.参加过省级课改通识脱产培训    D.参加过地区、县级课改通识脱产培训           E.参加过国家级英语脱产培训

F．参加过省级英语脱产培训  G.参加过地区、县级英语脱产培训   H.其他                

这次培训对于您而言

意味着什么

A．很难得的一次培训机会，希望好好把握  B.一次简单的培训而已，很寻常普通

C.不好说，取决于培训的内容与效果如何    D.其他                        

自我评价英语

四方面的技能

听： A.好   B.较好   C.一般   D.差

说：   A.好   B.较好   C.一般   D.差

读： A.好   B.较好   C.一般   D.差

写：   A.好   B.较好   C.一般   D.差

如有机会展示自己或与其他学员交流，

是否能够积极参与

A．是的, 肯定是这样    B. 是的, 在一定程度上是这样

C. 不是，因为                                    

是否喜欢目前的教学工作

A．很喜欢   B. 一般   C. 不喜欢，因为：                      

平时上英语课时，主要采取的教学方式

A．以讲授与学生做练习为主，学生活动很少  B. 以学生活动为主，适当配以讲授

C. 多种方式综合使用，根据授课内容与学生情况而定   D.其他                          

是否有信心完成TIP培训

A.是的，肯定能够   B. 应该能够  C. 没有把握，因为                   

在目前英语教学中遇到的主要问题

 

您认为自身迫切需要提高与掌握的方面

 

对参加TIP培训的个人期望