| 中 文 名
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中文名（拼音）
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性 别
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年 龄
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| 英 文 名
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民 族
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身份证号
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| 工作单位
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电话
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传 真
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| 手 机
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电子邮件
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QQ或MSN
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| 通讯地址
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省 市 县/区
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邮政编码
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| 身体状况
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A． 健康 B.有心脏病 C.有高血压 D.经常失眠 E.已怀孕（女性） F.其他
特别强调：TIP培训课程安排紧凑、要求高、强度大，要求参训教师有良好的身体素质和较强的心理承受能力，因此凡患有心脏病、高血压、易失眠等不能过度劳累的人士不宜参加，怀孕期间的妇女不宜参加，以免发生意外。
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紧急情况联系人
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与学员的关系
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紧急联系电话
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| 学校所在地区
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A.城市 B.县城 C.乡/镇集镇 D.城乡结合部 E.行政村 F.自然村
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| 教学范围
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A.幼儿园 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学 F、进修学校（教育学院） G.其他
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| 所教科目
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A.英语 B.兼职英语 C.其他
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| 职 务
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A.校长 B.副校长 C.教务主任/副主任 D.年级/教研组长 E.班主任 F.教师
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| 教 龄
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A. 1—5年 B. 6—10年 C. 11—15年 D. 16—20年 E. 21—25年 F.21年以上
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| 职 称
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A.小学高级 B.小学一级 C.小学二级 D.中学高级 E.中学一级 F.中学二级 G.其他
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| 目前学历
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A.博士 B.硕士 C.本科 D.专科 E.中专/中师 F.高中 G.其他
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| 目前学历取得方式
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A.全日制 B.函授 C.夜大/电大 D.脱产进修 E.自考 F.其他
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| 全日制学历
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A.博士 B.硕士 C.本科 D.专科 E.中专/中师
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| 全日制专业
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A．英语 B.非英语（专业为： ）
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是否毕业于师范院校
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A.是 B.否
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| 英语学习
经 历
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A．读本/专科时是英语专业 B．函授、夜大、电大或自考是英语专业 C．脱产进修英语专业
D．借助电视、光盘、磁带自学 E．从来没专门学过 F.其他
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| 英语教学
经 历
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A．毕业后一直教英语，从来没改教其它学科 B．毕业后即教英语，但同时兼教其它学科
C．毕业后先教其它学科，之后改教英语 D．还没有教过英语，打算培训后改教英语
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| 以往参加脱
产培训情况
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A．从未参加过任何脱产培训 B．参加过国家级课改通识脱产培训 C.参加过省级课改通识脱产培训 D.参加过地区、县级课改通识脱产培训 E.参加过国家级英语脱产培训
F．参加过省级英语脱产培训 G.参加过地区、县级英语脱产培训 H.其他
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| 这次培训对于您而言
意味着什么
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A．很难得的一次培训机会，希望好好把握 B.一次简单的培训而已，很寻常普通
C.不好说，取决于培训的内容与效果如何 D.其他
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| 自我评价英语
四方面的技能
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听： A.好 B.较好 C.一般 D.差
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说： A.好 B.较好 C.一般 D.差
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读： A.好 B.较好 C.一般 D.差
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写： A.好 B.较好 C.一般 D.差
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| 如有机会展示自己或与其他学员交流，
是否能够积极参与
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A．是的, 肯定是这样 B. 是的, 在一定程度上是这样
C. 不是，因为
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| 是否喜欢目前的教学工作
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A．很喜欢 B. 一般 C. 不喜欢，因为：
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| 平时上英语课时，主要采取的教学方式
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A．以讲授与学生做练习为主，学生活动很少 B. 以学生活动为主，适当配以讲授
C. 多种方式综合使用，根据授课内容与学生情况而定 D.其他
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| 是否有信心完成TIP培训
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A.是的，肯定能够 B. 应该能够 C. 没有把握，因为
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| 在目前英语教学中遇到的主要问题
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| 您认为自身迫切需要提高与掌握的方面
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| 对参加TIP培训的个人期望
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