上 海 市 卫 生 局

建设项目竣工验收申请书

建设单位(盖章)

20XX年X月X日
建设项目竣工验收申请书

  上海市     卫生局：

        上海市卫生局 卫生监督所                   项目已竣工，申请项目竣工验收。

一、施工状况：

      1、按原送审施工图施工                      （      ）

      2、项目在施工过程中已作调整                （ √ ）

      调整内容：

      1、原多功能厅调整为办公室；

二、涉及卫生内容：

1、场所卫生（学校、医院、放射、影剧院等）

2、职业卫生

3、食品卫生 √

4、产品卫生（二次供水等） √

5、其他

三、声明：

申报内容、资料均真实、合法、正确，如有不实之处，我单位将负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

建设单位 上海XX有限公司 联系人 刘XX 地址 常熟路280号 电话 64377020

主管部门 上海市卫生局     联系人 刘XX 地址 常熟路280号 电话 64377020

设计单位 上海XX设计院   联系人 刘XX 地址 常熟路280号 电话 64377020

工程地址    徐汇     区   常熟     路   280    号  厂休日    六、日  

验收日期         /                   组织验收单位        /            

建设项目			项目性质	主要用途	面积／m2	总投资／万元	卫生劳动保护投资／万元
			新建改建扩建引进外资其他
上海市卫生监督所			新建	办公	10000	1000	50
卫生问题			高温、尘毒、废气、废水、废渣、噪音、振动√、放射线、电磁辐射、高频、生活污水及其他（请指示）√: 食品卫生
主要生产工艺流程		二次供水：市政管网 → 地下蓄水池 → 净化→ 屋顶水箱 → 供应 食品：进货 → 储藏 → 粗加工 → 细加工 → 热加工 → 配餐 → 供应职工
卫生技术措施说明		二次供水管材、水箱、净化设施采用卫生行政部门许可的产品 噪音： 邻近马路的办公用房采用双层玻璃
监测数据及处理	另附检测报告，并保证检测报告的真实性。               经办人（签字）                          单位盖章    20XX年 X 月 X 日      20XX年 X 月 X 日
建设单位主管部门意见	同意申请验收                                                 单位盖章                                                    20XX年X月X日