姓   名

曾 用 名

粘

贴

一

寸

照

片

性   别

出生年月

身份证号

民   族

现任职务

技术职称

政治面貌

文化程度

所在单位

家庭住址

户籍所在地

本   人   简   历

何时至何时

在 何 单 位

任（兼）何职

    年  月  日

登

记

管

理

机

关

意

见

受

理

人

签 名:

    年  月  日

审

核

人

签 名:

    年  月  日

负

责

人

签 名:

    年  月  日

发 证 人

发证日期

    年  月  日

领 证 人

领证日期

    年  月  日

备

注