撤销婚姻申请书

本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

姓    名

 

 

性    别

男

女

出生日期

 

 

常住户口所在地

 

 

民      族

 

 

国      籍

 

 

文化程度

 

 

职业

 

 

现住址

 

 

身份证件号

 

 

结婚证字号

 

联系方式：

申请人：________________      ______年___月___日

     撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

声明人: _________________     ______年___月___日

_________________     ______年___月___日

监誓人：_________________     ______年___月___日

（注：声明人签名须在监誓人面前完成）