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设置医疗机构申请书

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：                 地址：

联系人：                        联系方式：

申

请

核

定

项

目

类    别

名    称

选    址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其  他

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

                               设置单位（人）：        （章）

年    月    日

 

 

 

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

来源：中国哲士网

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